[医保局] 围绕便民利民惠民 全面推进医保改革

  本网讯(通讯员 冯发直 崔垚)2016年,夷陵区医保局围绕便民利民惠民,向改革创新要红利,加快推进制度整合,取得了显著成绩,位居省市前列。
 

  促融合,实现医保制度一体化。

  城乡居民医保制度整合是惠及夷陵区44万群众的福祉工程,按照国务院、省、市各级政府对整合城乡居民医保制度要求,区政府高度重视,及时成立领导小组,落实工作专班,迅速制定方案,主要领导亲自挂帅,强化部门责任,各方全力配合,于8月25日,按省、市政府要求,在全市率先完成制度、机构整合,9月1日,原医保局与合管办两家机构合二为一建立起“七统一”的城乡统筹制度体系,全区44万城乡居民实现“同民同待遇”。
 

  建体系,实现医保服务一站式。

  全面启动幸福夷陵民生医疗救助保险,筹资1300万元为全区44万城乡居民按照人均30元标准实行医疗救助,并将分级诊疗、医改、小额人身意外伤害保险与其有机融合,全面构建起基本医疗保险、工伤、生育、大额保险、二次报销、幸福夷陵民生医疗保险和意外伤害保险等多层次医疗体系,有力保障了全区参保居民特别是贫困人口和精准扶贫对象看得起病、看得好病,不因病致贫、不因病返贫。2016年,有8000多人享受到该项制度福利,享受金额达1500多万元。并实行医疗机构结算一站式服务,让群众不跑冤枉路。
 

  重创新,优质经办创一流。

  一是推动互联网+分级诊疗,优化医疗资源配置。首先提高基层医疗卫生机构5个百分点的报销比例;其次调整转诊住院起付线标准。参保人员因病情需要,在同一统筹区内,从社区卫生服务机构转往上级医疗机构住院,上级医疗机构起付线执行两级医疗机构起付线差额部分;第三按分级诊疗要求从上级医疗机构下转社区卫生服务机构住院,取消社区卫生服务机构起付线。鼓励和引导参保患者选择基层协议医疗机构住院治疗,让人民群众得到方便、实惠的医疗保障服务。
 

    二是下沉慢门至社区,构建基层服务模式。为方便基层参保人员就近治疗,将严重高血压、严重糖尿病两个门诊慢性病病种下沉到乡镇卫生院、社区卫生服务中心。下一步,区医保局大胆探索、敢于试水,拟将部分病情稳定、治疗不复杂的门诊慢性病病种,向下延伸到基层协议医疗机构和协议药店,让一批慢性病人放心地选择“基层康复”。实行社区医生签约服务,逐步形成家庭医生与居民之间良好的契约服务关系,建立起目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的医疗服务制度,使城乡居民获得连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务。

  三是实施智能医疗审核监,打造“阳光一站式”医保。夷陵区率先启动智能医疗审核、监控系统,并将医保医师执业资格和异地就医联网结算进行开发运用,实现医保医师执业水平和异地就医一站式结算。
 

  四是建立协议医疗机构、诊所、药店信用等级评价体系,构建严格规范的准入退出机制。针对诊所和药店定点多而集中、经营杂乱,医保监管难度大的问题,2015年底,区人社局抓住国家取消两定机构行政审批的契机,实行协议管理,建立信用等级评价机制。2016年,区医保局在强机制、建体系、重规范、抓监管上打了一套“组合拳”,使协议诊所和药店的医保服务呈现进退有序、服务规范的良好态势,协议诊所和药店向基层延伸,限制城区布点,优先选定乡镇诊所和药店,方便乡镇参保人员就近看病购药;明确医保刷卡范围,规范药店促销行为。2016年,按照省、市、区各级人社部门在全系统开展履职尽责点题监督工作要求,区医保局全面开展专项检查工作,对49家协议医院,73家协议诊所,142家协议零售药店的常规监督检查明察暗访,按照信用等级评价标准发现2家诊所药店认定为红色标牌取消其医保服务资格,93家诊所药店认定为绿色标牌优秀协议单位,103家诊所药店认定为蓝色标牌合格协议单位,17家药店诊所认定为黄色标牌。